La enfermedad de Still es un desorden inflamatorio multisistémico de origen desconocido que se caracteriza por episodios diarios de fiebre, rash cutáneo, artralgia/artritis y mialgia. El síndrome toma su nombre del hecho de que se parece a la forma sistémica de artritis reumatoide juvenil, que descrita por primera vez por George Still, un conocido pedíatra inglés. Es una enfermedad bastante rara y afecta predominantemente a adultos de entre 15 a 35 años.
Las manifestaciones más comunes de la enfermedad de Still en el adulto incluyen:
Fiebre: la mayor parte de los pacientes muestran episodios de fiebre alta intermitente (>39ºC) acompañada de fuerte taquicardia, que tienen lugar por la tarde, por regla general, desapareciendo a la mañana siguiente. En algunos casos (hasta un 20%) son dos los episodios febriles al día y la temperatura no vuelve a la normalidad entre ambos.
Rash: el rash (cambio en el color o la textura de la piel) típico de la enfermedad de Still es macular o maculopapular, de color rosado salmón, fugaz y que se suele observar durante los episodios febriles. En la mayor parte de los casos se observa en el tronco y en las extremidades próximas aunque en ocasiones también aparecen en la cara. En un tercio de los casos, el rash es pruriginoso y muestra el fenómeno de Koebner.
Artralgia/artritis y mialgia: son universales intensas artralgias generalmente de las grandes articulaciones (rodillas, tobillos y carpos). Sin embargo uno de los hallazgos más característicos de la enfermedad de Still es la implicación de las articulaciones interfalángeas distales de la mano, que suelen no ser afectadas por en las enfermedades inflamatorias de la juventud (con la excepción de los artritis psoriásica). Las mialgias pueden ser severas y su intensidad aumenta durante los episodios febriles.
Dolor de garganta: se ha descrito el dolor de garganta de la enfermedad de Still como un dolor ardiente constante localizado en el área de la faringe. Suelen padecerlo hasta un 70% de los casos
Manifestaciones cardiopulmonares: es común el dolor pleurítico con efusiones pleurales y pericardiales. También pueden haber neumonitis aséptica, síndrome de distrés respiratorios agudo y vegetaciones valvulares que se asemejan a endocarditis infectivas.
Nodos linfáticos: estos son móviles y blandos siendo los de la región cervical los más afectados
También son frecuentes la esplenomegalia y hepatomegalia. El dolor abdominal no suele ser demasiado intenso. Muchas de estas manifestaciones pueden no estar presentes al inicio de la enfermadad y pueden tardar varias semanas en aparecer.
Las pruebas de laboratorio reflejan la naturaleza inflamatoria de esta condición. Las anormalidades observadas con mayor frecuencia son:
Velocidad de sedimentación elevada.
Leucocitosis (entre 15000-30000, sobre todo neutrófilos).
Trombocitosis>400000.
Niveles de ferritina elevados. Los niveles de ferritina elevados no son específicos de esta enfermedad pero pueden ayudar a su diagnóstico. Se han observado niveles de ferritina extraordinariamente elevados (>10,000 mg/dl) lo que puede revelar una respuesta hepática o a un exceso de hemofagocitosis por macrófagos activados. Recientes observaciones sugieren que la interleukina 6 podría inducir la síntesis de ferritina.
Otros hallazgos menos frecuentes (en <50% de los pacientes) son:
Albúmina sérica <3.5 gm/dl.
Anemia con tests de hemólisis negativos
Transaminasas elevadas.
La ausencia del factor reumatoide y de autoanticuerpos antinucleares y la presencia de líquido sinovial estéril confirma la enfermedad de Still.
Para el diagnóstico de la enfermedad de Still, Yamaguchi y col. sugieren los siguientes criterios:
Criterios mayores:
Fiebre de 39º C o más de una duración superior a la semana.
Artralgias de una duración de 2 o más semanas.
Rash típico (> 10,000/mm3) incluyendo > 80% granulocitos.
Niveles de ferritina elevados.
Criterios menores
Dolor de garganta.
Linfadenopatía y/o esplenomegalia.
Disfunción hepática.
Factor reumático negativo y ANA negativo.
Las radiografías pueden ser normales o mostrar inflamación de los tejidos blandos u osteopenia periarticular. En los pacientes con la enfermedad crónica, la anquilosis carpometacarpal o intercarpal es un hallazgo típico. También pueden ocurrir alteraciones intertársicas y tarsometatársicas pero son menos frecuentes. Otros hallazgos menos comunes son la anquilosis de las articulaciones interapofiseales de las vértebras cervicales y en las articulaciones interfalángeas distales con formación de nódulos de Hebergen.
Debido a la naturaleza multisistémica de la enfermedad y a la ausencia de un test de diagnóstico específico, el diagnóstico se hace por exclusión. Se deben considerar las siguientes condiciones: infecciones víricas como la hepatitis, rubeóla, parvovirus, coxsackie, citomegalovirus, endocarditis tuberculosa, y enfermedad de Lyme. Desórdenes granulomatosos como la hepatitis granulomatosa , sarcoidosis idiopática, y la enfermedad de Crohn. También se deben descartar vasculitis, arteritis granulomatosa de Wegener o de Takayasu o la leucemia, entre otras.
La evolución habitual es en forma de brotes que pueden estar separados incluso por años. Las recidivas varían en frecuencia y gravedad. El peor pronóstico se da para los pacientes con comienzo poliarticular y artritis de las articulaciones proximales (hombro y cadera) y cuando ha habido episodios en la infancia que han necesitado tratamiento corticoide. Por el contrario en los pacientes sin artritis o artritis oligoarticular en el momento del diagnóstico presentan evolución más benigna.
En los casos agudos, 20-25% de los pacientes responden a los fármacos anti-inflamatorios no-esteroídicos. La aspirina en dosis altas (3 a 6 g/día) o la indometacina (100-200 mg/día) son efectivos en una gran parte de los pacientes. Los problemas más graves que presentan estos fármacos son la hepatotoxicidad y las coagulopatías intravasculares. Los AINES deben mantenerse al menos 1-3 meses después de la remisión de una fase aguda. En un 40-60% de los casos se requiere el uso de corticosteroides sistémicos comenzando con dosis de 0.5 mg/kg a 1.0 mg/kg/día de prednisona.
En los pacientes con enfermedad crónica (persistente actividad de la misma durante 12 meses después del diagnóstico) se ha utilizado el metotrexato por vía oral. Otros fármacos de segunda intención como sales de oro, D-penicilamina y azatioprina deben ser reservados para los casos más graves. Últimamente se ha experimentado con éxito la terapia anti-TNF en casos de enfermedad de Still refractaria, pero los resultados son todavía insuficientes.
